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社会保険に関するよくある質問

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質問:1
交通事故など第三者行為でケガをしたときは健康保険が使えますか?

回答:1

第三者による自動車事故等でケガをしたときの治療は、業務上や通勤災害によるものでなければ、健康保険を使って治療をうけることができますが、本来、治療代は加害者が負担するのが原則です。
つまり、本来加害者が支払うべき治療費を健康保険が立て替えて支払っていることとなります。
そこで、協会けんぽが後日、加害者に対して健康保険で給付した費用を請求する事になります。

提出しなければならない書類

    • 「交通事故、自損事故、第三者(他人)等の行為による傷病(事故)届」

基本的に被保険者等が記入することになりますが、相手側(損害保険会社等)に依頼できる場合は、相手方の記入も可能です。
事故証明書を参考に記入してください。

    • 「負傷原因報告書」

業務上や通勤途上での負傷でないかどうかの確認のため必要な書類です。
いつ、どこで、何をしている時に負傷されたのか等、できるだけ詳しくご記入ください。

    • 「事故発生状況報告書」

交通事故の場合、事故の状況や過失割合を判断するうえで、重要な書類となりますので、できるだけ詳しく記入してください。

    • 「念書」

協会けんぽが損害賠償請求権を取得することの明確化と今後の示談進捗状況の報告をお願いする書類です。

    • 「損害賠償金納付確約書・念書」「損害賠償金納付確約書」

相手側(加害者)に記入していただく書類です。
事故等の状況によっては、署名を拒否される場合があります。
その場合は、余白に記入できない理由を書いてください。

    • 「同意書」

協会けんぽが加害者の損害保険会社等へ損害賠償請求をする際、医療費の内訳(診療報酬明細書の写)を添付します。
個人情報の提供となるため、ご本人の同意をお願いします。

その他の注意点

「交通事故証明書」を必ず添付してください。その際、「物件事故」となっている場合は、届出等様式にある「人身事故証明書入手不能理由書」が必要となります。

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